Полный перечень бесплатных медицинских услуг и помощи от государства. Бесплатная медицинская помощь Правила реагирования скорой помощи
Программа обязательного медицинского страхования была создана для обеспечения бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, для охраны и профилактики их здоровья. В рамках этой программы застрахованные лица обладают правом на получение определенного набора медицинских услуг. Что такое медицинская услуга? Кто вправе оказывать медуслуги и каким нормативным актом это право регулируется? Какая помощь может оказываться в рамках программы ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.
Что такое медицинская услуга?
Согласно статье 2 Федерального закона № 323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья в РФ», медицинская услуга – это определенное медицинское вмешательство либо комплекс таких вмешательств, которые направлены на диагностику и лечение, медицинскую реабилитацию и профилактику. Согласно пункту 1, статьи 5 того же закона, мероприятия, являющиеся составляющей частью медицинских услуг, должны осуществляться на основе признания, защиты и соблюдения прав граждан, в соответствии с нормативными актами международного права и с общепризнанными принципами.
В целом медуслуга складывается из определенных медицинских действий – медицинской помощи. Объектом гражданских прав является медицинская услуга, соответственно она обладает товарной формой с определенной стоимостью и может быть предметом купли-продажи. Особенностью медуслуги является ее профессиональная разновидность, притом исполнителям предъявляются высокие требования в плане квалификации, например, к врачебной деятельности имеет допуск только дипломированный врач соответствующей специализации.
Кто вправе оказывать медуслуги по программе ОМС?
В рамках государственной гарантии по оказанию бесплатной медицинской помощи, в РФ действует программа ОМС, которая регламентируется Федеральным законом № 326 от 29.11. 2011 «Об ОМС в РФ». В рамках этого закона разработаны две программы оказания медицинских услуг: базовая и территориальная. Участвовать в реализации базовой и территориальной программы обязательного медстрахования имеют право медицинские организации с любой формой собственности, при этом они должны отвечать определенным критериям. Правом участвовать в программе обязательного медстрахования наделены медицинские организации, отвечающие следующим требованиям:
- Должны быть аккредитованными и иметь соответствующие документы на оказание медпомощи;
- Обеспечивать соответствующую материально-техническую, кадровую и лекарственную базу для оказания медпомощи надлежащего качества;
- Иметь технические и программные средства для ведения персонифицированного учета по оказанной медпомощи застрахованным, защиты персональных данных и обмена информации в информационном поле;
- Соблюдать санитарно-эпидемиологический и лечебно-охранительный режим;
- Быть готовыми оказать медпомощь в условиях ликвидации чрезвычайных последствий;
- Быть готовыми провести противоэпидемические мероприятия и представить внеочередные донесения в соответствии с нормативными документами федерального и территориального Департамента здравоохранения и управления Роспотребнадзора;
- Быть готовыми оказать экстренную медпомощь;
- Соблюдать порядок госпитализации плановых и экстренных больных в соответствии с требованиями Департамента здравоохранения;
- Иметь информационные средства (в том числе и в сети интернет) для информирования застрахованных лиц о режиме работы медицинской организации, условиях и видах предоставляемых услуг и пр.
Требования к медорганизациям, имеющие право оказать медицинские услуги в системе ОМС, регламентируются Федеральным законом №323 от 21.11.2011 года об охране здоровья в РФ и Федеральным законом № 326 от 29.11.2010 года об ОМС в РФ. Контроль над соблюдением указанных требований медорганизациями, независимо от формы собственности, осуществляет территориальный Департамент Здравоохранения и фонд ОМС.
Медуслуги, оказываемые по полису ОМС
Реализация врачебной помощи в рамках ОМС осуществляется ЛПУ и лицензированными клиниками, включенными в специальный реестр. Частные клиники, не включенные в специальный реестр, не могут оказывать бесплатные услуги в рамках обязательного медстрахования. По ОМС пациенты могут получать медпомощь в рамках базовой и территориальной программ страхования. Список болезней, входящих в полис ОМС, закреплен пунктом 6 статьи 35 Федерального закона об ОМС.
Базовая программа действует во всех регионах РФ, пациент имеет право на бесплатную медпомощь, независимо от того, в каком регионе наступил страховой случай. В рамках базовой программы ОМС пациентам оказывается:
- Первичная медпомощь;
- Профилактика тяжелых форм болезней;
- Оказание медико-санитарной помощи на дому;
- Скорая медпомощь;
- , в том числе ;
Кроме того, базовая программа подразумевает возможность проведения , . Однако данные услуги бесплатно будут оказываться только по рекомендации и направлению лечащего (или дежурного) врача, в ином случае за них придется заплатить по установленному лечебным учреждением прайсу. Рейтинг: 2.6/5 (3 голосов)
В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 25, ст. 3529; N 49, ст. 7047, 7057; 2012, N 31, ст. 4322; N 49, ст. 6758) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 декабря 2010 г. N 1184н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 февраля 2011 г., регистрационный N 19714).
| Министр | В. Скворцова |
Регистрационный N 26421
Типовой договор
на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
___________________________ «___» _______ 20__ г.
(место заключения договора)
Страховая медицинская организация _______________________________________
в лице _________________________________________________________________,
действующего на основании Устава, доверенности ______, лицензии № _______
от «__»_______20__г., выданной __________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, далее
именуемая страховой медицинской организацией, с одной стороны, и
медицинская организация ________________________________________________,
(наименование медицинской организации)
включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования, и
действующая на основании ________________________________________________
(сведения, подтверждающие право на осуществление
медицинской деятельности)
________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ______________________________________________,
(основания для заключения договора)
страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 25, ст. 3529; № 49, ст. 7047,
ст. 7057; 2012, № 31, ст. 4322; № 49, ст. 6758) (далее - Федеральный
закон) заключили настоящий договор о нижеследующем:
I. Предмет договора
1. Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
II. Права и обязанности Сторон
2. Страховая медицинская организация вправе:
2.1 получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;
2.2 при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов;
2.3 предъявлять претензии и (или) иски к Организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.
3. Организация вправе:
3.1 получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами;
3.2 обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
3.3. увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора.
4. Страховая медицинская организация обязуется:
4.1 оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до ____ числа каждого месяца включительно;
4.2 до ____ числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации;
4.3 проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля;
4.4 обеспечивать Организацию информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, информационными стендами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
4.5 проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования;
4.6 осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Федерального закона;
4.7 выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором.
5. Организация обязуется:
5.1 обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5.2 бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора;
5.3 предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи и информацию, получаемую от страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 4.4 настоящего договора;
5.4 представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в Организации;
5.5 направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца Заявку на авансирование в размере до ___ процентов* от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев);
5.6 представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
5.7 представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона;
5.8 вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора;
5.9 предоставлять страховой медицинской организации доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;
5.10 использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
5.11 вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;
5.12 проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования;
5.13 осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и
порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона;
5.14 представлять до __ числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (приложение № 2 к настоящему договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших Организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи;
5.15 представить страховой медицинской организации в срок не позднее 1 рабочего дня после дня заключения настоящего договора сведения, подтверждающие право Организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы Организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для Организации, и другие документы, необходимые для выполнения настоящего договора;
5.16 предоставлять страховой медицинской организации сведения об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, пострадавшему в результате противоправных действий (бездействия) третьих лиц, одновременно с предоставлением счетов за оказанную медицинскую помощь;
5.17 выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором.
III. Ответственность сторон
6. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.
7. Страховая медицинская организация несет ответственность за:
7.1 неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора;
7.2. необеспечение сохранности и конфиденциальности предоставляемой информации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
8. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы.
IV. Срок действия договора и порядок его расторжения
9. Настоящий договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен.
10. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.
11. Страховая медицинская организация и Организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора.
12. Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению сторон, совершенному в письменной форме.
13. Настоящий договор расторгается в одностороннем порядке:
при ликвидации одной из сторон;
при приостановлении, ограничении, отзыве либо прекращении действия лицензии у страховой медицинской организации;
при утрате Организацией права на осуществление медицинской деятельности;
при исключении Организации и (или) страховой медицинской организации из реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
14. О намерении досрочного расторжения договора страховая медицинская организация уведомляет Организацию за три месяца до предполагаемой даты расторжения договора.
15. При расторжении настоящего договора стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд.
V. Прочие условия
16. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у страховой медицинской организации, другой - у Организации.
17. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
18. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов.
19. Стороны обязуются принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий. В случае если одна из Сторон поручает обработку персональных данных третьим лицам, на нее возлагается обязанность обеспечения указанными лицами конфиденциальности персональных данных и безопасности персональных данных при их обработке.
VI. Реквизиты сторон:
ИНН /КПП_____/__________________ ИНН/КПП ________/______
Адрес (место) нахождения Адрес (место) нахождения
юридического лица:________________ юридического лица:________
Банковские реквизиты:______________ Банковские реквизиты:______________
БИК __________________ БИК ___________________
VII. Подписи сторон
Страховая медицинская организация: Организация:
____________________ ______________________
«__» _________ 20__ г. «__» __________ 20__ г.
* Размер средств заявки на авансирование устанавливается: на 2013 год - не более 55%, на 2014 год - не более 40%, с 2015 года - не более 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи
Приложение № 1
от 24 декабря 2012 г. № 1355н
Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на ____ год*
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации)
для лиц, застрахованных в __________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
| Виды медицинской помощи | № строки | Еди-ница изме-рения | всего на ___год | Объемы медицинской помощи: | всего на ___год | Стоимость территориальной программы по источникам ее финансирования, руб. | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | |||||
| А | 1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
| Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС | 1 | |||||||||||
| - скорая медицинская помощь (сумма строк 7 + 12 + 17) | 2 | вызов | ||||||||||
| - амбулаторная помощь (сумма строк 8 + 13 + 18), в т.ч.: | 3 | посещение | ||||||||||
| 3.1 | посещение | |||||||||||
| 3.2 | посещение | |||||||||||
| 3.3 | обращение | |||||||||||
| - стационарная помощь (сумма строк 9 + 14 + 19) | 4 | к/день | ||||||||||
| - в дневных стационарах (сумма строк 10 + 15 + 20), в том числе | 5 | пациенто-день | ||||||||||
| 1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы ОМС | 6 | |||||||||||
| - скорая медицинская помощь | 7 | вызов | ||||||||||
| - амбулаторная помощь | 8 | посещение | ||||||||||
| посещения с профилактической целью | 8.1 | посещение | ||||||||||
| посещения по неотложной медицинской помощи | 8.2 | посещение | ||||||||||
| обращения в связи с заболеваниями | 8.3 | обращение | ||||||||||
| - стационарная помощь | 9 | к/день | ||||||||||
| - в дневных стационарах | 10 | пациенто-день | ||||||||||
| 2. Дополнительные расходы, включаемые в тариф сверх базовой программы на медицинскую помощь (расширение статей расходов): | 11 | x | x | x | x | x | ||||||
| - скорая медицинская помощь | 12 | вызов | x | x | x | x | x | |||||
| -амбулаторная помощь | 13 | посещение | x | x | x | x | x | |||||
| посещения с профилактической целью | 13.1 | посещение | x | x | x | x | x | |||||
| посещения по неотложной медицинской помощи | 13.2 | посещение | x | x | x | x | x | |||||
| обращения в связи с заболеваниями | 13.3 | обращение | x | x | x | x | x | |||||
| - стационарная помощь | 14 | к/день | x | x | x | x | x | |||||
| - в дневных стационарах | 15 | пациенто-день | x | x | x | x | x | |||||
| 3. Медицинская помощь при заболеваниях сверх базовой программы ОМС: | 16 | |||||||||||
| - скорая медицинская помощь | 17 | вызов | ||||||||||
| - амбулаторная помощь | 18 | посещение | ||||||||||
| посещения с профилактической целью | 18.1 | посещение | ||||||||||
| посещения по неотложной медицинской помощи | 18.2 | посещение | ||||||||||
| обращения в связи с заболеваниями | 18.3 | обращение | ||||||||||
| - стационарная помощь | 19 | к/день | ||||||||||
| - в дневных стационарах** | 20 | пациенто-день | ||||||||||
* - В пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
** - В субъектах Российской Федерации при установлении объемов медицинской помощи в дневных стационарах с учетом места оказания медицинской помощи (дневной стационар на дому, дневной стационар при поликлинике, дневной стационар при стационаре) могут быть введены дополнительные строки, отражающие эти объемы (20.1, 20.2, 20.3)»
Приложение № 2
к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утвержденному Министерства здравоохранения РФ
от 24 декабря 2012 г. № 1355н
Сведения
о численности лиц, застрахованных в ______________________,
(название страховой медицинской организации)
выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи
на 01.__.20__
Обзор документа
Обновлена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Напомним, что он заключается между медицинской и страховой организациями, реализующими территориальные программы ОМС.
В целом форма не изменилась.
Как и прежде, в договоре указываются наименования сторон и основания для его заключения.
Не изменился и срок оплаты оказанной медпомощи. Так, страховая организация перечисляет деньги в течение 3-х рабочих дней с момента их получения от ТФОМС.
Заявка на авансирование оплаты медпомощи по-прежнему направляется до 10 числа (ежемесячно). Предусмотрено, что ее размер на 2013, 2014 и 2015 гг. составляет, соответственно, не более 55%, 40% и 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медпомощи. Ранее сумма заявки могла составлять до 70% среднемесячного объема указанных средств.
Ежемесячно (по состоянию на 1 число) и по итогам года сверяются расчеты со страховщиком. По результатам составляется акт о принятии к оплате оказанной медпомощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами.
При наступлении страхового случая медорганизация обязана бесплатно оказывать помощь, включенную в территориальную программу ОМС. Она также должна предоставлять застрахованным лицам возможность выбирать врача и саму организацию.
Гражданам России государством гарантируется бесплатная медицинская помощь. На руки людям выдается полис - документ, олицетворяющий поддержку государственной системы здравоохранения в случае заболевания.
А что он на самом деле означает? Какие виды услуг в клинике обязаны предоставить без дополнительной оплаты, а за какие придется заплатить самостоятельно? При каких обстоятельствах проводится бесплатное медицинское обследование? Давайте разберем все вопросы подробно.
О бесплатной медицине
В 41-й статье Конституции РФ перечислены гарантии гражданам страны со стороны государства. В частности, там говорится:
«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Таким образом, перечень бесплатных медицинских услуг должен определяться соответствующими государственными органами, то есть системой здравоохранения. Происходит это на двух уровнях:
- федеральном;
- региональном.
Важно! Бюджетный фонд на развитие медицинских учреждений формируется за счет нескольких источников. Одним из них являются налоговые поступления от граждан.
Какие виды услуг гарантируются государством
В силу действующих законодательных актов пациентам гарантировано право на следующие виды медицинского обслуживания:
- экстренное (скорая помощь), в том числе специальная;
- амбулаторное лечение, в том числе обследование;
- услуги стационара:
- гинекологические, по беременности и родам;
- при обострении недугов, обычных и хронических;
- в случаях острых отравлений, при получении травм, когда необходима интенсивная терапия, связанная с круглосуточным наблюдением;
- плановая помощь в стационарных условиях:
- высокотехнологическая, в том числе с использованием сложных, уникальных методов;
- медицинское обслуживание граждан с неизлечимыми недугами.
Лекарственные средства выдаются за счет бюджета людям, страдающим такими видами заболеваний:
- сокращающими срок жизни;
- редкими;
- приводящими к инвалидности.
Вам нужна по этому вопросу? и наши юристы свяжутся с вами в ближайшее время.
Новое в законодательстве с 2017 года
- доврачебная (первичная);
- скорая;
- специализированная;
- паллиативная.
Кроме того, в тексте документа приведен перечень специалистов-медиков, на которых распространяется обязанность лечить пациентов без взимания денег.
К ним относятся:
- фельдшеры;
- акушеры;
- другие медработники со средним специальным образованием;
- врачи-терапевты всех профилей, включая докторов семейной медицины и педиатров;
- врачи-специалисты медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Медицинский полис
Важно! Полис ОМС имеют право оформить не только граждане РФ. Он выдается (за небольшую плату) иностранцам, постоянно проживающим в стране.
Полис ОМС имеет такое смысловое содержание:
- гражданину гарантирует медицинскую поддержку;
- медорганизации воспринимают его в качестве идентификатора клиента (за него больнице перечислят средства из Фонда ОМС).
Как получают полис ОМС
Выдают документ соответствующие компании, действующие в рамках законодательства РФ. На официальных сайтах регулярно печатается их рейтинг, позволяющий гражданам определиться с выбором.
Чтобы выдали полис ОМС, необходимо предоставить минимальное число документов.
А именно:
- для детей до 14 лет:
- свидетельство о рождении;
- паспорт родителя (опекуна);
- СНИЛС (если есть);
- для граждан, старше 14 лет:
- паспорт;
- СНИЛС (при наличии).
Важно! Для граждан РФ полис действует бессрочно. Временным документом обеспечиваются только иностранцы:
- беженцы;
- временно проживающие в стране.
Правила замены полиса ОМС
В некоторых ситуациях документ положено менять на новый. К таковым относятся следующие:
- при переезде в регион, где страховщик не работает;
- в случае заполнения бумаги с ошибками или неточностями;
- при утере или порче документа;
- когда он пришел в негодность (обветшал) и невозможно разобрать текст;
- в случае перемены персональных данных (замужества, к примеру);
- в случае планового обновления образцов бланка.
Что входит в бесплатное обслуживание по полису ОМС
В п. 6 статьи 35 Федерального закона № 326- ФЗ приведен полный перечень бесплатных услуг по медицинскому полису, оказываемых владельцам документа. Они предоставляются в:
- поликлинике;
- амбулатории;
- стационаре;
- скорой помощи.
На что могут рассчитывать владельцы полиса ОМС
В частности, пациенты имеют право на бесплатную медицинскую помощь и лечение в таких ситуациях:
Стоматологи так же, как и другие специалисты, обязаны работать с пациентами без оплаты.
Они оказывают такие виды помощи:
- лечение кариеса, пульпита и других заболеваний (эмали, воспалений тела и корней зуба, десен, соединительных тканей);
- хирургическое вмешательство;
- вывихи челюстей;
- профилактические мероприятия;
- исследования и диагностика.
Важно! Детям без внесения платы оказываются услуги:
- для исправления прикуса;
- укрепления эмали;
- лечения других поражений, не связанных с кариозными.
Как применять полис ОМС
С целью организации лечения пациентов, их прикрепляют к поликлинике. Выбор медицинского учреждения отдается на выбор клиента.
Он определяется:
- удобством посещения;
- местом размещения (рядом с домом);
- другими факторами.
Как «прикрепиться» к поликлинике
Сделать это можно с помощью страховщика (выбрать учреждение при получении полиса) или самостоятельно.
Для прикрепления к поликлинике следует пойти в учреждение и написать там заявление. К бумаге прикладываются копии таких документов:
- удостоверения личности:
- паспорта для граждан, старше 14 лет;
- свидетельства ребенка младше 14 лет о рождении и паспорта законного представителя;
- полиса ОМС (необходим и оригинал);
- СНИЛСа.
Важно! Отказать в прикреплении к поликлинике на законных основаниях могут гражданам, прописанным в ином регионе, если учреждение переполнено (превышена предельная норма пациентов).
В случае отказа следует потребовать его оформления в письменной форме. На медучреждение можно пожаловаться в Минздрав РФ или Росздравнадзор.
Визит к доктору
Для того чтобы получить помощь специалиста, необходимо записаться к нему через регистратуру.
Этот отдел выдает талоны на прием. Сроки и правила регистрации, обслуживания пациентов устанавливаются на региональном уровне. С ними можно ознакомиться в той же регистратуре.
Кроме того, эту информацию клиентам обязан предоставить страховщик (нужно позвонить по номеру, указанному на бланке полиса).
К примеру, в столице действуют такие правила обеспечения пациентов медицинскими услугами:
- направление на первичный прием к терапевту, педиатру - в день обращения;
- талон к докторам-специалистам - до 7 рабочих дней;
- проведение лабораторных и иных видов обследования - тоже до 7 дней (в некоторых случаях до 20-ти).
Скорая помощь
Воспользоваться экстренными медицинскими услугами могут все люди, находящиеся в стране (наличие полиса ОМС необязательно).
Существуют нормативы, регулирующие деятельность бригад скорой помощи. Они таковы:
- служба скорой помощи откликается на экстренные вызовы в течение 20 минут при угрозе жизни людей:
- несчастные случаи;
- ранения и травмы;
- обострение заболевания;
- отравления, ожоги и так далее.
- неотложная помощь приезжает в течение двух часов, если угроза жизни отсутствует.
Как вызывать скорую
Существует несколько вариантов обращения за экстренной медицинской подмогой. Они таковы:
- Со стационарного телефона - набрать 03.
- По мобильной связи:
- 103;
Важно! Универсальным является последний номер - 112. Это центр координации всех экстренных служб: скрой, пожарной, аварийной и других. Этот номер работает на всех аппаратах при наличии связи в сети:
- с нулевым балансом;
- с отсутствием или блокированием SIM-карты.
Правила реагирования скорой помощи
Оператор службы определяет, обоснован ли вызов. Скорая приедет если:
- у пациента есть признаки острого заболевания (независимо от места его нахождения);
- произошла катастрофа, массовое бедствие;
- поступила информация о несчастном случае: травмы, ожоги, обморожения и так далее;
- нарушение деятельности основных систем организма, угрожающее жизни;
- если начались роды или прерывание беременности;
- расстройство психоневрологического больного угрожает жизни других людей.
Необоснованными считаются вызовы, обусловленные такими факторами:
- алкоголизм пациента;
- некритическое ухудшение состояние пациента клиники;
- стоматологические заболевания;
- проведение процедур в порядке планового лечения (перевязок, уколов и прочее);
- организация документооборота (выдача больничного, справки, составление акта о смерти);
- необходимость транспортировки пациента в иное место (клинику, домой).
Куда подавать жалобы на врачей
При возникновении конфликтных ситуаций, грубом обращении, недостаточном уровне оказываемых услуг на доктора можно пожаловаться:
- главному врачу (письменно);
- в страховую компанию (посредством телефона и письменно);
- в Минздрав (письменно, посредством интернета);
- Прокуратуру (также).
Внимание! Срок рассмотрения жалобы составляет 30 рабочих дней. По результатам проверки пациенту обязаны направить обоснованный ответ в письменной форме.
При необходимости лечащего доктора можно сменить на другого специалиста. Для этого следует написать заявление на имя главного врача больница. Однако смену специалистов разрешено проводить не чаще раза в год (кроме случаев переезда).
Дорогие читатели!
Мы описываем типовые способы решения юридических вопросов, но каждый случай уникален и требует индивидуальной юридической помощи.
Для оперативного решения вашей проблемы мы рекомендуем обратиться к квалифицированным юристам нашего сайта.
Последние изменения
С 28.05.2019 г. вступили в силу новые правила ОМС, согласно которым предусматривается введение в России полисов единого образца (бумажного или электронного формата). При этом необходимость в замене ранее выданного полиса отсутствует. Кроме того – если технически возможно однозначно идентифицировать застрахованное лицо в едином регистре застрахованных лиц – то вместо полиса ОМС допускается предъявление паспорта (приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования «).
Новые Правила предусматривают более строгий контроль за соблюдением прав застрахованных, а также плотное электронное взаимодействие территориального ФОМС, страховых организаций и лечебных организаций:
- поликлиники каждый год до 31 января будут должны сообщать в ТФОМС (через единый портал) число прикрепившихся, число лиц под диспансерным наблюдением, планы-графики профосмотров/диспансеризации с поквартальной/помесячной разбивкой по терапевтическим участкам; графики работы);
- поликлиники каждый день по рабочим дням до 9 утра должны отчитатьтся (через портал ТФОМС) о застрахованных, прошедших медосмотр, а также о лицах, проходящих диспансеризацию;
- медорганизации, страховая медицинская организация (СМО) и ТФОМС каждый день будут обмениваться сведениями в электронной форме на портале ТФОМС: стационары до 9 утра должны обновить данные о выполнении объемов медицинской помощи, свободных койках, принятых/непринятых пациентах; поликлиниками до 9 утра обновляются сведения о выданных вчера направлениях в стационар; медицинскими организации, оказывающие специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медпомощь, размещается информация о пациентах, которым провели телемедицинскую консультацию, а СМО обязана проконтролировать исполнение полученных от врачей НМИЦ рекомендаций, и имеет право провести очную экспертизу в течение 2-х ближайших рабочих дней;
- вне зависимости от упомянутого взаимодействия, СМО каждый день не позже 10 утра сообщает стационарам о пациентах, направленных в такие стационары накануне, и также каждый день не позднее 10 утра сообщает медицинским организациям о числе свободных коек в разрезе профилей/отделений, о пациентах, госпитализация которых не состоялась;
- СМО на базе данных с портала ТФОМС в течение рабочего дня проверяет – правильно ли направили пациентов в профильные медицинские организации. Если госпитализация прошла несвоевременно, не по профилю — СМО должна подать жалобу главврачу медицинской организации-нарушителя и в региональный минздрав, а в случае необходимости – принять меры и перевести пациента;
- страховые представители СМО получили широкий диапазон обязанностей – работа с жалобами граждан, организация экспертиз качества медпомощи, информирование и сопровождение их при оказании им медицинской помощи, приглашение на диспансеризацию, контроль ее прохождения, формирование списков «лиц на диспансеризацию» и списков граждан, попавших под диспансерное наблюдение;
- пациенты смогут посмотреть, когда и какие медицинские услуги им оказывали, и по какой стоимости: в личном кабинете на портале госуслуг либо через ТФОМС — посредством авторизации в ЕСИА;
- для онкологических пациентов СМО обязуется создавать (на портале ТФОМС) индивидуальную историю страховых случаев (на базе реестров-счетов) на протяжении всех стадий оказания медицинской помощи.
Обновленные Правила ОМС напрямую возлагают на СМО обязанность осуществлять досудебную защиту прав застрахованных лиц. При их обращении с жалобами на некачественную медицинскую помощь или взимание платы за услуги по программе ОМС, СМО регистрирует письменные обращения, проводит медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медпомощи.
Наши эксперты отслеживают все изменения в законодательстве, чтобы сообщать вам достоверную информацию.
Подписывайтесь на наши обновления!
Правительство Москвы
Департамент здравоохранения
Московский городской фонд
обязательного медицинского страхования
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования населения города Москвы, Территориальной программой государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи и в целях совершенствования организации предоставления медицинской помощи в рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования приказываем:
- Утвердить Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС (приложение).
- Начальникам управлений здравоохранением административных округов г. Москвы, руководителям лечебно-профилактических учреждений довести данный документ до сведения подведомственных лечебно-профилактических учреждений и структурных подразделений для руководства и исполнения.
- Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования обеспечить информирование населения Москвы о порядке и условиях предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС.
- Считать утратившим силу приказ Комитета здравоохранения Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 12.07.2002 №352/75 "Об утверждении Порядка и условий предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС".
- Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Полякова С.В. и заместителя Исполнительного директора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования Юрьеву Т.И.
Руководитель Департамента здравоохранения города Москвы А.П. Сельцовский
Исполнительный директор Московского городского Фонда ОМС А.В. Решетников
ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ
Департамента здравоохранения города Москвы
и Московского городского Фонда ОМС
от 14.11.2008 г. N 931/131
ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
1. Медицинская помощь в рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (ОМС) предоставляется медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС г. Москвы, гражданам, подлежащим обязательному медицинскому страхованию:
- гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве;
- гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации (далее – "иногородние граждане");
- пациентам, по объективным причинам не идентифицированным (по полису ОМС) при предоставлении им первичной медико-санитарной помощи по экстренным показаниям, в условиях поликлиники или стационара (далее – "неидентифицированные пациенты").
2. Граждане, застрахованные по ОМС в г. Москве, получают медицинскую помощь при предъявлении полиса ОМС (при первичном обращении в лечебно-профилактическое учреждение кроме полиса ОМС необходимо предъявить паспорт).
При отсутствии полиса ОМС у пациентов (в случае обращения их в экстренном порядке) медицинские учреждения проводят мероприятия по идентификации пациента в целях установления страховщика либо отнесения его (по паспорту) к категории иногородних граждан или неидентифицированных пациентов.
Плановая стационарная медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, предоставляется по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому они прикреплены на медицинское обслуживание.
Медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, в ведомственных и негосударственных медицинских учреждениях, участвующих в реализации Московской городской программы ОМС, предоставляется с учетом запланированных лечебно-профилактическим учреждением и утвержденных Департаментом здравоохранения города Москвы объемов (видов) медицинской помощи.
3. Иногородним гражданам плановая медицинская помощь в объеме Московской городской программы ОМС предоставляется в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы при предъявлении территориального полиса ОМС и паспорта (при отсутствии полиса ОМС по объективным причинам – только паспорта, а для детей – паспорта одного из родителей или других законных представителей).
Плановая стационарная медицинская помощь иногородним гражданам предоставляется на основании направлений, выданных Департаментом здравоохранения города Москвы, управлениями здравоохранения административных округов г. Москвы (в соответствии с подчиненностью учреждения), а также направлений, выданных амбулаторно-поликлиническими учреждениями, при наличии прикрепления к ним иногородних граждан на медицинское обслуживание.
При оказании медицинской помощи детям и беременным женщинам – жителям Российской Федерации, имеющим территориальный полис ОМС и регистрацию по месту пребывания в г. Москве, осуществляется прикрепление их к медицинскому учреждению на основании письменного заявления на имя главного врача с последующим внесением в реестр прикрепленного населения лечебно-профилактического учреждения (приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 06.06.2007 N 254 "О порядке оказания медицинской помощи детям и беременным женщинам – жителям Российской Федерации в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения").
4. Диагностические обследования и консультативная помощь осуществляются по медицинским показаниям и назначаются лечащим врачом.
Лечащим врачом осуществляется выбор специалистов для проведения консультаций и выбор лекарственных средств, материалов и изделий медицинского назначения.
При превышении нормативной нагрузки специалиста и/или медицинского учреждения получение консультативно-диагностической и плановой медицинской помощи по программе ОМС осуществляется в порядке очередности.
5. Реализация права граждан, застрахованных по ОМС в г. Москве, на выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС г. Москвы осуществляется на основании письменного заявления на имя главного врача, в соответствии с ресурсными возможностями учреждения: мощностью, укомплектованностью медицинскими кадрами и Порядком организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 04.08.06 N 584.
Помощь на дому оказывается медицинскими работниками учреждений, расположенных на территории фактического проживания граждан.
Реализация права застрахованных по ОМС на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, осуществляется с учетом его согласия.
6. Медицинские учреждения обеспечивают граждан бесплатной и доступной информацией:
- о видах медицинских услуг, оказываемых бесплатно в рамках целевых программ развития столичного здравоохранения и Территориальной программы государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи, составляющей которых является Московская городская программа обязательного медицинского страхования;
- о видах медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением за счет личных средств граждан или других источников финансирования в рамках добровольного медицинского страхования;
- о возможностях медицинского учреждения оказывать услуги по желанию граждан за плату, по ценам, отражающим полную стоимость медицинской услуги, и (или) предоставлять за дополнительную плату сервисные услуги (без оплаты полной стоимости медицинской услуги);
- об условиях предоставления и получения платных услуг;
- о льготах для отдельных категорий граждан.
7. Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, рассматривает обращения застрахованных в целях обеспечения и защиты их прав на получение медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС. В случае наличия в заявлении застрахованного по ОМС гражданина претензий к организации и (или) качеству оказанной медицинской помощи страховая медицинская организация обязана организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи в порядке и сроки, предусмотренные Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС.
При необходимости страховая медицинская организация принимает меры для предоставления застрахованным по ОМС отдельных видов медицинской помощи в иных медицинских учреждениях, состоящих с ней в договорных отношениях.
8. Граждане, застрахованные по ОМС в г. Москве, иногородние граждане и неидентифицированные пациенты при получении бесплатной медицинской помощи имеют права, установленные Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
В случае нарушения прав пациент может обратиться:
- непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения, в котором ему оказана медицинская помощь;
- в управление здравоохранения соответствующего административного округа г. Москвы;
- в Департамент здравоохранения города Москвы;
- в страховую медицинскую организацию, выдавшую застрахованному полис ОМС и принявшую на себя обязательства по защите его интересов;
- в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) в случае, если претензии пациента уже рассматривались страховой медицинской организацией и требования застрахованного не были удовлетворены (заявления для передачи в ГАЭК принимаются Управлением организации ОМС Московского городского фонда обязательного медицинского страхования);
- в суд.
Примечание.
- В соответствии с постановлением Правительства Москвы от 04.03.2008 №145-ПП Департаментом здравоохранения города Москвы осуществляется выдача направления на госпитализацию (консультацию), в том числе застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве и на территории других субъектов Российской Федерации, в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи гражданам, а также гражданам, проживающим на территории стран СНГ, в счет отрасли "Здравоохранение" в рамках существующих межправительственных соглашений (договоров), определяющих порядок взаимодействия в сфере здравоохранения.
- В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 №546 скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается лечебно-профилактическими учреждениями государственной и муниципальной системы здравоохранения в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства бесплатно (за счет средств бюджета). После выхода из указанных состояний иностранным гражданам может быть оказана плановая медицинская помощь на платной основе. В случае если международным договором Российской Федерации установлен иной порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, применяются правила международного договора.
